姓名：赵秀兰  性别：女 年龄：52岁 费别：自费<br>
入院日期：2014年09月10日<br>
 主　诉：突发头痛后晕倒7小时<br>
　　现病史：患者缘于2014-09-10上午11：00许放羊时突然出现头痛后晕倒，被往当地医院，行头颅CT示：脑出血。患者家人为求进一步诊治遂来我院，门诊以“脑出血”收入我科。患者自入科以来，神志呈朦胧状态，呼唤睁眼，言语不清。精神状态差。<br>
    既往史：1个月前患布鲁氏杆菌感染，口服用药(具体用药及剂量不详)。否认高血压、糖尿病。无外伤、手术史，无结核、肝炎等传染病史，药物过敏及接种史不详。<br>
    个人史：生于原籍，否认去过疫区，无烟酒嗜好，否认毒物、放射物质接触史。否认结核、麻风病人接触史。<br>
    婚姻史：24岁与一健康男子结婚，配偶健在，育有1子1女。<br>
                  3-7天<br>
    月经史：14岁----------49岁，量中，规律，育有1子1女。<br>
                 28-30天<br>
    家族史：父母健在，1哥2弟1妺健在，身体健康。否认家族中有类似病患者。否认家族中有遗传性疾病患者。<br>
体格检查<br>
一、一般情况：T：36.5℃，P：86次／分，R：20次／分，血压120/80mmHg，呼吸状态规律，呼吸道少量分泌物。<br>
    发育正常，营养良好，面容正常，卧床，检查不配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。<br>
二、身体各部位检查<br>
    头颅：头颅大小正常，无畸形及肿块。<br>
    五官：头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔见专科情况。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血，无龋齿。<br>
   颈部：颈部稍抵抗，颈静脉无怒张，气管正中，甲状腺不肿大，未触及结节。<br>
    胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺部叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心界无扩大，心率86次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区无杂音。<br>
腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线<br>
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检查合作情况：不合作。 <br>
    意识状态：朦胧状态。<br>
    GCS：自发睁眼4分，言语不清3分，疼痛定位5分，总分12分。<br>
精神状态：检查不配合。<br>
语言：言语不清。<br>
姿势及步态：平车推入病房。